И.Г. Сергеева, Ю.М. Криницына,  В.В. Онипченко, Н.Г. Макарова

Вопрос о развитии новообразований у пациентов с псориазом рассматривается в отношении опухолей как кожных покровов, так и внутренних органов, при этом возможной причиной повышенного риска ряда онкологических заболеваний у данной группы пациентов являются не только особенности состояния организма, но и проводимая терапия. Так, в популяционном когортном исследовании в Тайване было показано, что псориаз увеличивает риск возникновения рака мочевого пузыря и кожи, особенно у лиц мужского пола и молодого возраста.

В подобном исследовании популяции Швеции было показано, что у больных псориазом выше риск заболеваемости злокачественными новообразованиями, такими как рак полости рта и глотки, печени, поджелудочной железы, легких, рак кожи, молочной железы, вульвы, полового члена, мочевого пузыря и почек.


С другой стороны, было замечено, что больные псориазом имеют меньше пигментных невусов на теле. Это связывают с ингибирующим влиянием про- воспалительного пула цитокинов на меланогенез, рост и эволюцию меланоцитов, обладающим протективным действием в отношении злокачественных новообразований кожи. С этим согласуются данные о снижении риска развития меланомы кожи у пациентов с псориазом.

На сегодняшний день опухоли кожи занимают значительное место в структуре онкологической патологии, особенно большое внимание уделяется меланоме и ее ранней диагностике. В этом аспекте важно отметить, что пациенты с псориазом имеют дополнительные факторы риска развития меланомы (http://center-skin.ru/dermatoonkologi/melanoma/) в виде применения ряда терапевтических воздействий с мощным иммунодепрессивным и противовоспалительным эффектом (фототерапия, метотрексат, биологические агенты — анти-ФНОа, ингибиторы ИЛ-12 и ИЛ-23).

Канцерогенное действие ПУВА-терапии было показано в ряде исследований (1975—2001 гг.) с охватом 1380 пациентов с псориазом, у 23 из них было диагностировано 26 случаев инвазивной меланомы и меланомы in situ. Также было установлено, что риск возникновения меланомы кожи возрастал с увеличением числа проведенных сеансов ПУВА-терапии (250 и более). Применение метотрексата и циклоспорина А увеличивает риск развития меланоцитарного и немеланоцитарного рака, особенно после ПУВА-терапии. Описаны случаи возникновения плоскоклеточного рака кожи у пациентов с псориазом, получавших устекинумаб.

Таким образом, противовоспалительная терапия биологическими агентами и метотрексатом сдвигает цитокиновый баланс в сторону противовоспалительных цитокинов, уменьшая протективную роль провоспалительных цитокинов, и, предположительно, тем самым увеличивает риск возникновения злокачественных новообразований кожи.

Дерматоскопия как метод ранней диагностики изменений в невусе (http://center-skin.ru/dermatoonkologi/nevus-/) позволяет своевременно выявить злокачественные новообразования кожи. В соответствии с приказом 151 н от 16.03.2010 г. Министерства здравоохранения и социального развития РФ дерматоскоп входит в стандарты оснащения кабинета дерматовенеролога. Для правильной оценки результатов дерматоскопии необходима интерпретация картины невуса, которая включает в себя совокупность клинических и дерматоскопических характеристик.
Целью исследования стало выявление клинических и дерматоскопических особенностей невусов диаметром более 5 мм у больных псориазом.

Материал и методы

Для формирования группы наблюдения было обследовано 32 пациента (21 мужчина и 11 женщин) в возрасте от 18 до 68 лет, страдающих псориазом. Проводили анкетированный опрос, базовую клиническую фотометрию, определение типа кожи, дерматоскопию пигментных образований, дерматоскопическую оценку невусов по шкале ABCD и ABC, модельный анализ по Pehamberger.

На первом этапе исследования всем пациентам было проведено анкетирование, полный клинический осмотр с дерматоскопией всех пигментных образований. Опрос проводили на основе анкеты участника
Дня диагностики меланомы. Полный клинический осмотр включал обследование кожных покровов и базовую клиническую цифровую фотометрию в стандартных позициях, определение типа кожи по классификации Фитцпатрика. Дерматоскопию пигментных образований проводили дерматоскопом HEINE MINI 3000 10Х с иммерсией 70% этиловым спиртом с последующей фотофиксацией.

Из 32 больных псориазом у 22 были обнаружены меланоцитарные невусы диаметром 5 мм и более (всего 68 невусов). Для пациентов с данными образо­ ваниями дополнительно проводили дерматоскопическую оценку невусов по шкале ABCD и ABC, модельный анализ по Pehamberger.
Статистическую обработку данных выполняли согласно анализу качественных признаков (ошибка выборочного среднего).

Результаты

При проведении анкетированного опроса был выявлен ряд факторов риска развития меланомы. Ассоциированные с повышенным риском развития меланомы 1-й и 2-й фототипы кожи обнаружены у 1 (4,5 ± 4,4%) и 16 (72,7 ± 9,5%) пациентов соответственно, 3-й фототип кожи имели 5 (22,7 ± 8%) че­ ловек. Кроме того, солнечные ожоги с образованием пузырей в возрасте до 18 лет, повышающие частоту развития меланомы, отмечены у 11 (50,0 ± 10,7%) больных.

Пребывание в условиях более высокой инсоляции, по сравнению с Новосибирском, в течение более года в возрасте до 18 лет отмечалось только у 2 (9,1 ± 6,1%) пациентов. В настоящее время часто бывают на открытом воздухе (в связи с работой или хобби) 6 (27,3 ± 9,5%) человек.

Отмечено, что 13 (59,1 ± 10,5%) обследованных с крупными невусами пребывают в условиях высокой солнечной активности более 2 нед. в год, кроме этого, 5 (22,7 ± 8,9%) больных посещают солярий.

Особое внимание уделяли отношению пациентов к использованию фотозащитных средств в период пребывания на солнце. Так, во время пребывания на открытом воздухе более часа фотозащитными средствами пользовался только 1 (4,5 ± 4,4%)’ человек, а во время активной инсоляции — лишь 2 (9,1 ± 6,1%) обследованных. При этом пациент применял средства с невысокой степенью защиты (SPF 30 и менее).
Половина пациентов (50 ± 10,7%) считали, что они имеют большое количество невусов, 5 (22,7 ± 9,5%) отмечали изменение характера невусов в течение жизни. Несмотря на это, никто из них не обращался для обследования невусов в прошлом. Анамнез по меланоме был отягощен у 1 (4,5 ± 4,4%) пациента.

Кроме этого, пациенты с псориазом имели дополнительные факторы риска развития меланомы — лечение метотрексатом, применение фототерапии (ПУВА и узкополосная 311 нм).

Узкополосную фототерапию 311 нм получали 9 (27,3 ± 9,5%) больных, ПУВА терапию — 3 (9,1 ± 6,1%) пациента. Лечение метотрексатом получали 3 (9,1 ± 6,1%) больных. Некоторые пациенты получали несколько видов лечения. Таким образом, 12 (36,4 ± 10,3%) больных псориазом имели дополнительные факторы риска развития меланомы.

Клиническая характеристика обследованных пациентов

При клиническом осмотре оценивали локализацию невусов, размер и их число у каждого пациента.

Для 68 невусов более 5 мм в диаметре преимущественной локализацией была спина — 28 (41,2 ± 10%) (рис. 1). Вторыми по частоте расположения были: область грудной клетки и молочных желез — 12 (17,6 ± 8,1%), плечи — 10 (14,7 ± 7,5%), область живота — 9 (13,2 ± 7,2%).

Реже невусы располагались на коже бедер — 3 (4,4 ± 4,3%), голени — 3 (4,4 ± 4,3%), лица — 2 (2,9 ± 2,8%), предплечья — 1 невус (1,6 ± 1,5%).
Из 22 больных 10 (45,5 ± 10,6%) имели один крупный невус, 6 (27,3 ± 9,5%) — два невуса и 6 (27,2 ± 9,5%) — три невуса и более.

Большинство невусов имели диаметр 5—7 мм — 53 (77,9 ± 8,8%), 8—9 мм — 9 (13,2 + 7,2%), 10 мм и более — 6 (8,9 ± 6,1%). Наибольший диаметр невуса в данной группе составил 13 мм (рис. 2).

Дерматоскопическая характеристика. Дерматоскопическую картину невусов оценивали согласно правилам ABC, ABCD и модельному анализу Pehamberger.

Оценка по ABCD включала следующие критерии: асимметричность, границы, цвет, дерматоскопические признаки.

Асимметричность невусов оценивали по трем параметрам — цвет, структура и граница. Большинство рассматриваемых невусов — 52 (76,5 ± 5,1%) — являлись симметричными по цвету, также 16 (23,5 ± 5,1%) образований характеризовались моноаксиальной симметрией по цвету.

Симметричных по структуре образований было выявлено 49 (72,1 ± 5,4%), симметричных по одной оси — 15 (22,1 ± 5,0%), асимметричных — 4 (5,8 ± 2,8%).

Оценка симметричности границ невусов показала преобладание симметричных вариантов в 47 (69,1 ± 5,6%) случаях, симметричных по одной оси —в 13 (19,1 ± 4,8%), асимметричных — в 8 (11,8 ± 3,9%).

Границы. Ни в одном исследуемом невусе не было обнаружено резкого обрыва пигментации на границе образования.
При оценке цвета определяли следующие варианты: белый, красный, бежевый и коричневый. Не было образований с наличием сине-черного или черного цвета. Полихромию (три цвета) наблюдали в 5 (7,3 ± 3,2%) невусах, два цвета имели 56 (82,4 ± 4,6%) невусов, один цвет — 7 (10,3 ± 3,7%) образований (рис. 3).

При оценке дерматоскопических признаков пигментная сеть была обнаружена во всех исследуемых невусах.
Типичная пигментная сеть, представляющая собой расположение пигмента в виде тонкой сети правильной формы, с округлыми ячейками, равномерно ис­ тончающимися к периферии, была обнаружена в 46 (67,6 ± 5,7%) случаях.

Атипичная, или нерегулярная, пигментная сеть имеет изменение ретикулярного рисунка, выраженное в нарушении его равномерности и правильности, утолщении и гиперпигментации перемычек сети, наличии участков в виде обрывков сети, нерегулярности формы и размеров ячеек. Атипичную сеть выявили в 22 (32,3 ± 5,7%) случаях.

Бесструктурные зоны, представляющие собой участки светло-коричневой или розовой пигментации, лишенные структуры без четких границ, выявлены в 29 (42,6 ± 6,0%) случаях. Бесструктурные области имели меньшую, чем другие, степень интенсивности окрашивания, перемежались или сочетались с областями, где присутствовали пигментная сеть или глобулы.

Другим частым дерматоскопическим признаком были глобулы — шаровидные темно-коричневые или светло-коричневые структуры округлой или овальной формы, одинаковых размеров, равномерно распределенные в образовании. Глобулы были выявлены в 47 (69,1 ± 5,6%) невусах. Часто наблюдали сочетание сеть — глобулы.

Реже в образованиях присутствовали псевдоподии, представляющие собой линейные структуры различной толщины, светло- и темно-коричневые, идущие в радиальном направлении от центра образования к периферии, заканчивающиеся закруглением, такие участки были обнаружены в 4 (5,9 ± 2,9%) невусах и носили очаговый характер.

Также редко присутствовали пятна — обширные, лишенные структуры участки темной, темно-коричневой пигментации, располагающиеся в центре образования и плавно переходящие в более светлые, структурированные области. Такие структуры обнаружены в 3 (4,4 ± 2,5%) невусах.

Два дерматоскопических признака имели 42 (61,8 ± 5,7%) невуса, три признака — 19 (27,9 ± 5,4%), один признак — 6 (8,8 ± 3,4%). Только в 1 (1,5 ± 1,4%) невусе обнаружили четыре дерматоскопических признака. Наиболее часто наблюдали сочетание сети и бесструктурных зон или глобул.

При применении дерматоскопического правила ABCD рассчитывали общий диагностический индекс, величина которого менее 4,75 соответствует доброкачественному образованию, от 4,75 до 5,45 — потенциально злокачественному образованию, более 5,45 — злокачественному образованию. Нами были получены значения от 1 до 4,6 балла для 62 (91,2 ± 3,4%) невусов, 5,1 балла для 4 (5,9 ± 2,9%) невусов, 5,6 балла для 2 (2,9 ± 2,0%) невусов.

Также проведена оценка образований по алгоритму ABC, включающему параметры асимметрии, границы, цвета, дерматоскопических признаков и эволюции образования. Оценка 4 балла и более соответствует злокачественному образованию.

В 66 (97,1 ± 2,0%) случаях оценка невусов по ABC составила 3 балла и менее, что указывало на доброкачественность образования. Два (2,9 ± 2,0%) невуса имели оценку 4 балла, что соответствовало злокачественному образованию. Из них только один невус был диагностирован как злокачественное образование по обоим дерматоскопическим правилам.

По модельному анализу Pehamberger приобретенные невусы более 5 мм в диаметре соответствовали:
■     критериям пограничного невуса с типичной равномерной пигментной сетью — 5 (7,4 ± 3,2%) образований;
■     критериям смешанного невуса, проявляющегося ретикулярно/гранулярной моделью с типичной равномерной пигментной сетью и гипопигментацией, — 36 (52,9 ± 6,1%) невусов;
■     критериям дермального невуса с типичным расположением точек/гранул, гипопигментацией, сосудами в виде клубочков — 5 (7,4 ± 3,2%) невусов;
■     критериям диспластического невуса, проявляющегося ретикулярно/гранулярной моделью с типичной или атипичной пигментной сетью, равномерным или неравномерным распределением точек/гранул, равномерными полосами и кляксами и диффузной гипопигментацией, — 22 (32,4 ± 5,7%) образования (рис. 4).

Выводы

1. Невусы более 5 мм в диаметре встречаются у 68,8% пациентов с псориазом, из этих пациентов 36% имеют ятрогенные факторы риска развития меланомы, 50% — анамнестические (ожоги до пузырей в возрастной период до 18 лет), 4,5% — наследственные.

 2. При оценке по дерматоскопическим правилам ABCD или ABC 2,9% невусов более 5 мм в диаметре у больных псориазом соответствовали критериям злокачественного образования.

3. При проведении модельного анализа Pehamberger критериям диспластического невуса соответствовали 32,4% невусов.

 4. Пациенты с псориазом не уделяют внимания профилактике меланомы (не обращались на профилактические осмотры и не удаляли невусы в анамнезе), при этом 50% больных считали, что имеют большое количество невусов на коже.

5. Учитывая, что больные псориазом (подробнее) имеют факторы риска развития меланомы, не проявляют должную настороженность в отношении возможного развития этой опухоли, не используют фотозащитные средства, в большом проценте случаев имеют крупные невусы, в том числе соответствующие критериям диспластических, целесообразно включение в стандарт ведения таких пациентов обязательный полный осмотр всех кожных покровов дерматологом с использованием дерматоскопа.

---

Другие статьи:
Некоторые аспекты патогенеза псориаза и особенности комплексного лечения больных
Функциональные особенности макрофагов в очаге витилиго
БАРЬЕРНЫЕ СВОЙСТВА КОЖИ И БАЗОВЫЙ УХОД: ИННОВАЦИИ В ТЕОРИИ И ПРАКТИКЕ