Клиническая дерматология и венерология №1, 2012 г.

Современная топическая терапия себорейного дерматита.

Сухов А.В., Горячкина М.В.

Центр здоровой кожи.

Себорейный дерматит (СД) - хроническое рецидивирующие заболевание кожи, развивающиеся на себорейных участках и в крупных складках, проявляющееся эритемато-сквамозными и фолликулярными папулезно-сквамозными высыпаниями и возникающие в результате активизации сапрофитной микрофлоры.

Известно, что СД страдает примерно от 2-5% населения земли. Пик заболеваемости приходится на возраст 20-50 лет. Чаще болеют мужчины, причем на пубертатный период приходится до ¼ заболеваемости. Заболевание также может развиться и впервые месяцы жизни у детей. По данным Gupta A.K. et al на долю обращений к дерматологу пациентов с СД приходиться примерно 10% (2,5).

В настоящие время этиология и патогенез СД изучены не до конца, однако доказана триггирная роль грибов рода Маlassezia, которые в 1874 г описал Маlassez, в честь которого данный род грибов и получил свое название. Известно что грибы рода Маlassezia встречаются в составе временной или постоянной микрофлоры кожи примерно у 90% населении. По своей классификации они относятся к сапрофитным, липокератофильным, дрожжеподобным грибам, базидиомицетам. Это, как правило липидозависимые виды в частности к ним относятся Malassezia globosa, Malassezia restricta, Malassezia furfur и др. В большинстве случаев они поражают средний и поверхностный отдел рогового слоя и волосянные фолликулы. Известно, что изменение химического состава кожного сала (снижение соотношения сквален/триглицериды) способствует гиперколонизации кожи дрожжеподобными грибами и переходу их в патогенную мицелярную форму. (4,6,9,10).

Среди грибов рода Маlassezia в возникновении СД участвуют Malassezia globosa, Malassezia restricta, Malassezia furfur с очагов поражения при СД эти микроорганизмы высеиваются в 83%, а со здоровой кожи в 46%. (6).

Генетические исследования позволили точно идентифицировать компонент микрофлоры при СД, что дало возможность по-новому взглянуть на патогенетические основы данного заболевания. Так C.Gemmer и соавт., используя современные молекулярные методы, полиморфизм, длины терминального фрагмента идентифицировали Malassezia globosa и Malassezia restrict, как виды, преобладающие на кожи головы людей, имеющих СД. В других исследованиях было установлено, что у пациентов с СД, АД, а также у здоровых лиц в видовом составе преобладают Malassezia globosa, и Malassezia restricta – 44-66%, а на долю Malassezia furfur у таких больных приходится лишь 11%. Несмотря, на преобладание на поверхности кожи головы Malassezia restricta, Malassezia globosa обладает более высокой липазной активностью, что является основной причиной раздражения кожи скальпа при СД. (3,4,7).

В ряде исследований было установлено, что у больных СД отмечается увеличение количества NK1+,CD16+, повышение активности комплемента и увеличение активированных лимфоцитов (НLA-DR4-positive). (6,10).

К предрасполагающим фактором заболевания также можно отнести: повышенное салоотделение, гормонально-эндокринные нарушения иммуносупрессию, патологию ЖКТ, болезнь Паркинсона, парез мимических мышц, эмоциональные перегрузки; предполагается роль некоторых нейролептиков в развитии заболевания. Часто СД встречается у пациентов с разноцветным лишаем, при депрессивных состояниях, у лиц, получающих лечение ультрафиолетом А с псораленом (PUVA). (2,9).

Заболевание нередко ухудшается зимой из-за сухого воздуха в помещениях. Солнечный свет у одних больных вызывает обострения, у других приводит к улучшению состояния. (2).

Известно, что СД встречается чаще и протекает тяжелее у ВИЧ-инфицированных пациентов, а длительно текущий, торпидный к терапии СД прямое показание к обследованию на ВИЧ инфекцию. У пациентов с ВИЧ СД встречается от 30 до 83% случаев. (8).

При СД, как известно, поражение кожи носит постепенный, медленно прогрессирующий характер и сопровождается зудом, нередко, интенсивным. На себорейных участках появляются шелушащиеся пятна желтовато-красного цвета и папулы желтовато-розового цвета, которые могут сливаться в бляшки желтовато-красного (розового, оранжевого цвета), покрытые жирными чешуйками. Процесс поражения кожи часто носит симметричный характер и за счёт периферического роста и разрешения в центре бляшки могут приобретать гирляндоподобные и кольцевидные формы. При поражении кожи волосистой части головы отмечается неравномерное шелушение или образование плотных корочек. Нередко при осмотре можно увидеть жёлтые или белые чешуйки, прикреплённые к стержню волоса. За ушами нередко образуются липкие корки и трещины (1,2).

В зависимости от локализации и выраженности воспалительного процесса выделяют несколько клинико-топографических типов СД: (1).

1. Себорейный дерматит волосистой части головы

• Сухой тип (простая перхоть)
• Жирный тип (стеариновая или восковидная перхоть)
• Воспалительный (экуссудативный) тип.

1. Себорейный дерматит лица
2. Себорейный дерматит туловища и крупных складок.
3. Генерализованный себорейный дерматит.

Проявление дерматоза, локализующегося на открытых участках кожи: в области лица, волосистой части головы, туловища в виде ярко-воспалительных пятен, папул, сливающиеся в обширные чешуйчатые бляшки, приносят пациентам помимо физических и психические страдания. У больных часто наблюдается эмоциональная лабильность, тревожность, в тяжелых случаях склонность к депрессивным состояниям, часто возникают социальные проблемы, а также дизгармонизация межличностных, сексуальных и семейных отношений. Поэтому адекватное лечение себорейного дерматита до сих пор является актуальной задачей для дерматологов.

Адекватно подобранная, рациональная терапия, способствующая быстрому регрессу патологической симптоматике при СД, до сих пор остается актуальной проблемой для дерматологов. Лечение СД включает в себя назначение как системных, так и наружных лекарственных средств. В упорных тяжело протекающих случаях СД назначаются системные антимикотики (флуконазол, интаконазол, тербинафин), с высокой противогрибковой активностью, подавляющие активность возбудителя (грибам рода Маlassezia) и препятствующие его дальнейшему размножению. При системной терапии СД основное внимание уделяется ферментным препаратам, регулирующим процесс пищеварения (эссенциале, фестал, мезим, карсил). В случае выявления у пациента дисбактериоза кишечника необходимо также подключать к лечению препараты, нормализующие кишечную микрофлору. Также следует соблюдать диету с ограничением углеводов, острой, пряной пищи. Особое внимание уделяется аминокислотам с липотропным эффектом, способствующим утилизации жировых накоплений путем превращения их в энергию. Так, назначение метионина позволяет нормализовать синтез фосфолипидов из жиров и уменьшить отложение в печени нейтрального жира, способствует синтезу адреналина, креатинина, активирует действие ряда гормонов, ферментов, витамина В₁₂, аскорбиновой и фолиевой кислот. Применение рибофлавина регулирует окислительно-восстановительные процессы за счет участия витамина в белковом, жировом и углеводном обмене. При выявлении сопутствующей соматической патологии основной акцент в терапии делается на лечении обнаруженных заболеваний.(3,6,11).

Наружное лечение СД направлено на снятие клинических симптомов и зависит от жалоб, с которыми пациент обратился к врачу. В связи с этим эффективный лечебный менеджмент заболевания включает в себя использования этиотропных и патогенетических средств, которые помогают снять остро-воспалительные явления, зуд, нормализовать процессы десквамации и салоотделения, оказывать мощный противогрибковый (фунгицидный и фунгистатический) эффект. Как известно традиционным методом топической терапии СД считались кортикостероидные кремы и мази, способствующие быстрому регрессу воспаления и зуда, в тоже время, продолжительное применение топических стероидов ограничено их нежелательными эффектами, длительное их применение топических стероидов приводит к атрофии кожи и телеангиоэктазиям. Научные открытия, доказавшие участие Malassezia в развитии СД, изменили стратегию лечения и сместили акценты от кортикостероидных к наружным противогрибковым препаратам. В перечень средств, применяемых для лечения СД, входят азолы, аллиламины, морфолины и др. При этом учитывается способность препарата накапливаться именно в тех слоях кожи, где развивается грибковый процесс, способность оказывать противоспалительное и кераторегулирующие действие. Важным также является наличие различных форм препарата: крем, мазь, шампунь и пр., способных эффективно лечить заболевания с учетом анатомической области. (6,9,11).

Однако в некоторых случаях лечение СД может потребовать применения стероидов в дополнение к местному и/или пероральному использованию противогрибковых средств. В таких случаях оправданно назначение комбинированных препаратов, таких как Пимофукорт, Травокорт, Тридерм, обладающих противоспалительной, противогрибковой, противозудной активностью.

В тоже время, учитывая физиологические аспекты появления СД, характер его течения, возраст заболевших оправданным методом терапии, а также профилактики заболевания является использование средств лечебной косметики.

Среди топических препаратов, используемых при СД, наше внимание привлекли лечебно-косметические средства D.S. Emulsion и D.S. Cleansing gel французской компании Урьяж, которые благодаря своему уникальному составу, текстуре и удобству применения являются одними из наиболее перспективных средств в лечении данной патологии. Эмульсию и гель можно использовать в качестве монотерапии, а также применять в комбинации с любыми другими лечебными и косметическими средствами. Уникальность эмульсии и геля заключается в том, что они предназначены для лечения как для гладкой кожи, так и для кожи волосистой части головы. К несомненным преимуществам D.S. Emulsion и D.S. Cleansing gel относится возможность их применения у детей и новорожденных, что говорит о высокой системной безопасности препаратов. Эмульсия отличается от геля тем, что в ее состав помимо ингредиентов, содержащихся в D.S. Cleansing gel включены глицерин и масло ши. Эмульсию показано применять 1-2 раза в день, если процесс локализован на гладкой коже, в случае локализации СД в области волосистой части головы эмульсию рекомендовано нанести и оставит на ночь. Гель можно использовать а качестве ежедневного очищения, а в качестве шампуня применять 2-3 раза в неделю.

Основным компонентом D.S. Emulsion и D.S. Cleansing gel является уникальный, специально разработанный и запатентованный TLR2-Regul комплекс, регулирующий активацию TLR 2 рецепторов. Известно, что при СД грибы рода Malassezia способны вызвать иммунные реакции в ответ на присутствие патогенного агента, в этом случае усиливается выброс медиаторов воспаления за счет стимуляции TLR трансмембранных рецепторов. TLR2-Regul комплекс ингибирует синтез провоспалительных медиаторов и тем самым предотвращает развитие реакции воспаления на коже. Пироктон Оламин следующий компонент данных лечебно-косметических средств обладает противогрибковым и антибактериальным действием. Он эффективно воздействует на   основную патогенетическую причину СД - грибы рода Malassezia. Важным дополнением эмульсии является глицерин и масло ши, которые увлажняют и смягчают кожу, сглаживая агрессивное воздействие антибактериальных и противогрибковых средств. Глицерин способствует увлажнению кожи и препятствует ее дегидратации. После использования косметологического средства с глицерином, кожа хорошо смягчается и увлажняется, становится гладкой и эластичной. Масло ши обладает замечательными смягчающими и регенерирующими свойствами, оказывая влияние на синтез коллагена, улучшает цвет лица, уплотняет текстуру кожи, повышает тонус и упругость, способствует регенерирующими процессам. Термальная вода, входящая в состав препаратов обладает успокаивающим действием, снимает раздражение. Препараты некомедогенны, , гипоаллергенны, не содержат отдушек, парабенов и ароматизаторов и красителей.

В период с марта 2011 по декабрь 2011 мы имели возможность исследовать клинические возможности D.S. Emulsion и D.S. Cleansing gel компании Uriage при лечении себорейного дерматита разной степени тяжести, обратившихся к дерматологу на прием в     «Центр здоровой кожи».

Под нашим наблюдением находилось 25 человек обоего пола- 15 мужчин и 10 женщин в возрасте от 16 до 40 лет. Средний возраст пациентов составил 26.5 лет. Все пациенты имели диагноз СД разной степени тяжести- 40% легкая степень, 60% средней степени тяжести. Давность заболевания варьировала от нескольких недель до 20 лет с периодическими проявлениями ремиссии и обострения. При обращении пациенты предъявляли жалобы на зуд, покраснение и шелушение в области патологического очага. У 84% высыпания локализовались в области лица( лоб, область бровей, носогубный треугольник) и волосистой части головы. У 16% очаги СД затрагивали верхнюю часть груди и спины.

Эффективность оценивали по изменению основных параметров заболевания таких как зуд, гиперемия и шелушение. Оценка интенсивности проявлений симптомов проводили по 3-х бальной шкале, где 0- соответствовал отсутствию симптома, 1- симптом слабо выражен, 2- умеренно выражен, 3- сильно выражен. Изменение оценки симптомов в баллах отражала динамику эффективности проводимой терапии.(см таб. 1) Так же нами было проведено углубленное дерматоскопическое исследование при помощи кожного микроскопа с увеличением 200х, которое более точно позволяет визуализировать патологический процесс.

Всем нашим пациентам были назначены D.S. Emulsion и D.S. Cleansing gel компании Uriage в качестве монотерапии на 28 дней. Пациенты с локализацией СД в области лица и волосистой части головы использовали лечебно-косметические средства по следующей схеме. D.S. Cleansing gel назначался ежедневно на кожу лица 1-2 раза в сутки и в качестве шампуня на область волосистой части головы 3 раза в неделю. D.S. Emulsion применялась в виде апликаций ежедневно на ночь, на волосистую часть головы. У пациентов имевших патологические очаги на коже туловища D.S. Cleansing gel применялся в качестве наружного лечения на кожу с каждым приемом душа. Пациентам с наиболее выраженными островоспалительными явлениями, D.S. Emulsion назначалась 1 раз в сутки после использования D.S. Cleansing gel.

Спустя неделю у всех пациентов отмечалась регрессирование патологической симптоматики: уменьшение очагов гиперемии, выраженности шелушения, снижение интенсивности зуда. Спустя 2 недели два пациента с легкой формой СД имели клиническое выздоровление. К окончанию сроков лечения 44% пациентов отмечалось клиническое выздоровление, 36% значительное улучшение, у 20% улучшение.(см график 1.)

Пациенты отмечали хорошую переносимость D.S. Emulsion и D.S. Cleansing gel компании Uriage. Побочных эффектов при использовании геля и эмульсии выявлено не было. У двух пациентов при использовании эмульсии отмечалось легкое жжение, которое не требовало отмены препарата и в последствии регрессировало.

Таким образом, D.S. Emulsion и D.S. Cleansing gel компании Uriage показали себя эффективными и безопасными лечебно-косметическими средствами в лечении себорейного дерматита легкой с средней степени тяжести. Препараты обладают противогрибковым и противовоспалительном эффектом действуя на основные патогенетические звенья себорейного дерматита, дополнительные компоненты( масло ши, глицерин) смягчают действие противогрибковых и противовоспалительных агентов, питая у увлажняя кожу не меняя ее микрофлоры. Препараты могут использоваться как в качестве профилактике и лечения СД самостоятельно или в комбинации с любыми топическими и системными средствами.

Таблица №1. Выраженность симптомов в баллах в процессе лечения D.S. Emulsion и D.S. Cleansing gel компании Uriage

Симптомы	0 день	14 день	28 день
Гиперемия	2.7±0.1	1±0.11	0.3±0.02
Шелушение	2.4±0.37	1.1±0.09	0.1±0.01
Зуд	2±0.25	0.5±0.02	0

Рисунок №1.

Фото 1. Себорейный дерматит средней степени тяжести.

Фото№2 Себорейный дерматит легкой степени тяжести

1. Руководство по дерматокосметолгии под редакцией Аравийской Е.Р. и Соколовского Е.В. С-Б «ФОЛИАНТ» 2008
2. Вульф К., Джонсон Р., Сюрмонд Д. Дерматология по Т. Фицпатрику. М 2007
3. Гаджигороева А.Г. Топическое лечение себорейного дерматита. // Дерматология (Прил. к журн. Consilium Medicum) М., 2010, №2; Стр. 24-26.
4. Яковлев А.Б., Суворова К.Н. Малассезия-инфекция кожи человека (учебно - методическое пособие). М 2005
5. Gupta A.K. et al. JEADV 2004; 18: 13—26
6. Монахов С.А.Новое в местной терапии себорейного дерматита.// Клиническая Дерматология и венерология 1, 2010, с 79-81.
7. Gemmer CM, DeAngelis YM, Theelan B et al. Fast, no-invasive method for molecular detection and speciation of Malassezia on human skin and application to dandruff microbiology. J Clin Microbiol 2002; 40: 3350–7.
8. Smith KJ, Skelton HG, Yeager J et al. Cutaneous findings in HIV-i-positive patients: a 42-month prospective study. Military Medical Consortium for the Advancement of Retroviral Research (MMCARR). J Am Acad Dermatol 1994; 31: 746–54.
9. Gupta AK, Bluhm R, Cooper EA et al. Seborrheic dermatitis. Dermatol Clin 2003; 21: 401–12.

10.  Gupta A.K. et al. J Am Acad Dermatol 2004; 51: 785—798

11.  Суколин Г.И. Себорейный дерматит: Новое в этиологии и лечении. 1998 том 6, №6.

---

Другие статьи:

Функциональные особенности макрофагов в очаге витилиго

Некоторые аспекты патогенеза псориаза и особенности комплексного лечения больных

БАРЬЕРНЫЕ СВОЙСТВА КОЖИ И БАЗОВЫЙ УХОД: ИННОВАЦИИ В ТЕОРИИ И ПРАКТИКЕ