ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТОПИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ МЕДИЦИНСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ № ФС-2007/086-У ОТ 3 МАЯ 2007 ГОДА

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ

Проблема эффективной терапии больных псориазом остается одной из наиболее актуальных в современной дерматологии в связи с хроническим, рецидивирующим течением заболевания, сложностью патогенетических механизмов развития дерматоза, и несмотря на значительное число исследовательских работ, и появлением новых лекарственных средств.

В основе современной патогенетической модели псориаза лежит иммунологическая концепция, где воспалительные проявления, эпидермальная пролиферация с неполным дифференцированием эпидермоцитов, сосудистые изменения медиируются широким спектром цитокинов, продуцируемых активированными Т-лимфоцитами и дендритными клетками, инфильтрирующими в эпидермисе и сосочковый слой дермы.

       Активность воспалительных изменений и тяжесть проявлений оцениваются стандартизованным методом индекса PASI (Psoriasis Area and Severity Index), который учитывает площадь пораженных участков кожи (%) и выраженность основных симптомов заболевания: эритемы (Э), инфильтрации (И) и шелушения (Ш) в 4 локализациях процесса с балльной оценкой от 0 до 4. Значения PASI в пределах до 10 баллов характеризуют легкое течение заболевания, до 20—30 баллов — среднюю тяжесть процесса, а индекс PASI, определяемый более 30 баллов (максимальное значение индекса 72 балла), свидетельствует о тяжелом течении псориатического процесса.

   Целью терапии больных псориазом (http://center-skin.ru/dermatology/psoriaz/) является достижение клинической ремиссии процесса с уменьшением активности воспаления, нормализацией процессов керагинизации и ликвидация инфильтрации кожи иммунокомпетентными клетками. В большинстве случаев (65,0—75,0% пациентов) манифестации псориаза носят легкий или умеренный характер, занимают менее 10% поверхности тела и подлежат терапии в амбулаторном режиме с использованием топических средств и методов. При проведении комплексной терапии больных псориазом с тяжелыми распространенными высыпаниями, когда назначаются фотохимиотерапия, цитостатические, иммуносупрессивные средства, системные ретиноиды, наружное медикамен тозное лечение также играет существенную роль.

      Наиболее активными средствами противовоспалительной терапии являются глюкокортикоидные гормоны (ГКСГ), обладающие вазоконстрикторным и мембраностабилизирующим действием, оказывающие супрессирующее действие на иммунные факторы со снижением количества и функциональной активности лимфоцитов, ингибицией продукции провоспалительных цитокинов, уменьшением пролиферации клеток в зоне поражения. Наиболее активными в терапии псориаза являются современные ГКСГ — мометазона фуроат, бетаметазона дипропионат из группы сильных топических стероидов, для которых характерны высокая эффективность и безопасность при курсовой терапии. Комбинированный препарат элоком С (мазь), содержащий 0,1% мометазона фуроата и 5,0% салициловой кислоты, оказывает выраженное противовоспалительное действие, дополняемое кератолитическим, противомикробным, противогрибковым влиянием салициловой кислоты, что обеспечивает более высокую клиническую эффективность терапии, чем при использовании в отдельности составляющих компонентов данного наружного средства. В препарате дипросалик (лосьон, мазь) сочетание противовоспалительного действия бетаметазона дипропионата (0,05%) и салициловой кислоты (2—3%) способствует эффективному регрессу псо- риатических высыпаний.

     Новое направление в топической терапии псориаза представляют препараты, содержащие производные витамина D (кальципотриол). Кальципотриол — синтетический аналог наиболее активного метаболита природного витамина D, — обеспечивает уменьшение воспалительного процесса в коже, тормозит пролиферацию кератиноцитов, подавляя синтез ДНК, стимулирует дифференцировку эпидермоцитов. Доказано иммуномодулирующее действие кальципотриола за счет снижения синтеза интерлейкинов-1,2,6,8, профильных для активированных при псориазе Т-лимфоцитов. Кальципотриол уменьшает воспалительную реакцию в псориатических бляшках, что выражается существенным уменьшением дермального околососудистого инфильтрата. Препараты кальципотриола (дайвонекс — раствор, крем, мазь) в то же время обладают низким кальцимическим потенциалом в связи с незначительной способностью всасываться через кожу и быстрой элиминацией из организма.

      Комбинированное наружное средство дайвонекс, в котором потенцируются патогенетические воздействия входящих в него кальципотриола (0,005%) и ГКСГ бетаметазона дипропионата (0,05%), доказательно превосходит по клинической эффективности монотерапию составляющими его средствами, а также другие методы топического воздействия. Важным аспектом наружного лечения псориаза является также рациональное использование различных лекарственных форм препаратов (раствор, лосьон, крем, мазь), обеспечивающих дифференцированную терапию проявлений заболевания на гладкой коже и коже волосистой части головы, что необходимо для повышения комплаентности терапии.

       В то же время практика показывает, что несмотря на наличие значительного спектра средств топического действия и их лекарственных форм, не всегда достигается ожидаемый эффект терапии, а выбор наружных препаратов производится эмпирически. В целях повышения эффективности терапии больных псориазом возникает необходимость разработки оптимизированного дифференцированного подхода к назначению наружного лечения с учетом стадии развития псориатического процесса, остроты патофизиологических проявлений и выраженности отдельных клинических симптомов в типичных локализациях заболевания (кожа и волосистая часть головы).

Показания к использованию медицинской технологии

Вульгарная и осложненные формы псориаза, тяжелые клинические варианты псориатического процесса.

Противопоказания к использованию медицинской технологии

Индивидуальная непереносимость наружных средств и компонентов, входящих в их состав. Для препаратов, содержащих ГКСГ, противопоказаниями к их назначению являются: возраст до 2 лет, бактериальные, вирусные или микотические заболевания кожи, туберкулез кожи, сифилис, поствак- цинальные реакции, беременность и лактация.
Для препаратов, содержащих кальципотриол, противопоказаниями являются: беременность, период лактации, гиперкальциемия, гиперкальциурия, гииервитаминоз витамина D, нефроуролитиаз в анамнезе, возраст до 6 лет, пожилой возраст (старше 65 лет).

Материально-техническое обеспечение медицинской технологии

Бетаметазон, салициловая кислота; код АТХ — D07XC01 (дипросалик).
Лекарственные формы.

Лосьон для наружного применения (регистрационное удостоверение П №’015953/01); 1 г лосьона дипросалик содержит 0,64 мг бетаметазона дипро пионата, что эквивалентно 0,5 мг (0,05%) бетаметазона и 20 мг (2%) салициловой кислоты.

Мазь для наружного применения (регистрационное удостоверение П №011343/02—2001); 1 г мази дипросалик содержит 0,64 мг бетаметазона дипро пионата, что эквивалентно 0,5 мг (0.05%) бетаметазона и 30 мг (3%) салициловой кислоты.

Мометазона фуроат; код ATX — D07AC13 (элоком)

Лекарственные формы.

Лосьон для наружного применения (регистрационное удостоверение П №"013256/03—2001): мометазона фуроат 0,1%.
Крем для наружного применения (регистрационное удостоверение П №013256/02—2001): мометазона фуроат 0,1%.
Мазь для наружного применения (регистрационное удостоверение П №"013256/01—2001): мометазона фуроат 0,1%.
Мометазона фуроат, салициловая кислота; код ATX — D07XC01
(Элоком С). Мазь для наружного применения (регистрационное удостоверение П №015104/01—2003); мометазона фуроат 0,1 %, салициловая кислота 5,0%.
Кальципотриол: код ATX — D05AX02 (дайвонекс)

Лекарственные формы.

Описание медицинской технологии

После установления диагноза псориаза, проведения клинического и лабораторного обследования больному проводится системная терапия в соответствии со Стандартом медицинской помощи больным псориазом (Приказ М3 и СР № 433 от 30.05.2006). Наружное лечение назначается дифференцированно в зависимости от стадии заболевания (прогрессирующая, стационарная), характера клинических проявлений и превалирования отдельных симптомов, с учетом особенности локализации процесса.

В прогрессирующей стадии псориаза при выраженных явлениях гиперкератоза, наличии плотных чешуек на поверхности бляшек, обильного шелушения (Ш 3—4 балла) назначается терапия мазью элоком С однократно в сутки в течение 10—14 дней. После очищения поверхности бляшек и уменьшения выраженности воспалительных проявлений терапия продолжается мазью, кремом элоком до полного регресса псориатических проявлений.

    В случае преобладания в клинической картине выраженной гиперемии и воспалительной инфильтрации кожи (Э 2—4; И 2—4 балла) назначается терапия препаратом дайвобет однократно в сутки в течение 10—14 дней, после чего при снижении активности симптомов воспаления для полного регресса элементов и в целях поддержания достигнутого клинического эффекта лечение продолжают мазью или кремом дайвонекс.

      При псориатическом поражении кожи волосистой части головы назначаются обладающие противовоспалительным, отшелушивающим действием лосьон дипросалик (однократно утром или днем), мазь дипросалик (однократно вече ром), терапия проводится в течение 7—10 дней. Далее, при наличии шелушения, инфильтрации, гиперемии (2—3 балла) эффективно применение утром шампуня фридермдеготь и нанесение лосьона дипросалик одно- двукратно в течение дня. При умеренной инфильтрации гиперемии и ше лушении псориатических очагов на коже волосистой части головы (1—2 балла) утром рекомендуется шампунь фридерм цинк и одно- двукратно — лосьона элоком.

    В стационарной стадии псориаза, когда для высыпаний характерны умеренная эритема и инфильтрация, а преобладают выраженный гиперкератоз и шелушение — терапия начинается с использования мази дипросалик двукратно в сутки в течение 14-16 дней. При явлениях выраженной инфильтрации, умеренного шелушения и гиперемии эффективно назначении мази дайвонекс двукратно в сутки в течение 14-20 дней. После достижения регресса активности основных симптомов терапия продолжается кремом/мазью дайвонекс двукратно в сутки до полного разрешения высыпаний.

    Высыпания на коже волосистой части головы в стационарной стадии псориаза, как правило, сопровождаются обильным шелушением, в этом случае терапия проводится лосьоном дипросалик с однократным нанесением лекарственного средства и применением шампуня фридерм цинк. В случае умеренного или минимального шелушения и наличия инфильтрации в лечении рационально использовать дайвонекс раствор двукратно в сочетании с шампунем фридерм деготь.

   Принципиальным отличием данной технологии, представленной в виде алгоритмов назначения наружной терапии больным с различными стадиями псориаза, является последовательное применение патогенетически ориентированных лекарственных средств, назначение которых проводится дифференцированно в зависимости от локализации процесса и особенностей клинических проявлений заболевания на коже и на волосистой части головы. Технология наружной терапии больных псориазом воспроизводима, доступна и осуществима как на госпитальном, так и на амбулаторном режиме лечения.

Возможные осложнения при использовании медицинской технологии и способы их устранения

При правильном использовании медицинской технологии и учете необходимых показаний и рекомендованных сроков терапии осложнений не на блюдается. Возможно возникновение местного раздражения кожи, эритемы и зуда в местах нанесения препаратов, содержащих кальципотриол, что купи руется при отмене препарата. Учитывая известное влияние витамина D на фосфорно-кальциевый метаболизм, при использовании более 100 г мази, крема или 60 мл раствора за 1 неделю в крайне редких случаях возможно развитие гиперкальциурии, гиперкальциемии, которые требуют отмены препарата, назначения интенсивной гидратации (пероральной и парентеральной), форсированного диуреза, введения калия хлорида, ГКСГ.

Эффективность использования медицинской технологии

Указанный метод применялся в терапии 99 больных различными клиническими формами псориаза в прогрессирующей и стационарной стадиях. Клиническая ремиссия и значительное улучшение (регресс индекса PASI на 75% от исходного) были достигнуты у 88,1—93,5% пациентов.

Оценивая клиническую эффективность последовательного назначения препаратов дайвобет и дайвонекс в комплексной терапии больных псориазом, следует отметить явную положительную динамику псориатического процесса в группе 56 больных на 3-й день терапии препаратом дайвобет в виде уменьшения гиперемии у всех пациентов, инфильтрации — в 76,0% и шелушения — в 73,3% случаев. Указанная клиническая эффективность данного препарата подтверждается динамикой индекса PASI. До начала терапии средний индекс PASI был равен 19,5 балла, через 3 дня терапии снизился до 13,4 балла, через неделю — до 6,2 балла, через 2 недели — до 3,1 балла с последующим регрессом процесса у всех пациентов. Мазь элоком С применяли в терапии 43 больных псориазом. В большинстве случаев был диагностирован вульгарный псориаз (69,6%) с преобладанием прогрессирующей стадии процесса (60,9%), осложненный в 30,3% случаев. Терапевтическая эффективность элокома С в комплексной терапии больных псориазом характеризовалась уменьшением зуда, эритемы, шелушения начиная с 4—5-го дня, позднее — инфильтрации, что отражалось в снижении индекса PASI в среднем с 19,8±2,5 балла до 4,6±1,1 балла после 14 дней лечения.

Использование технологии дифференцированного последовательного назначения лекарственных средств топического действия позволило сократить длительность госпитального этапа терапии больных псориазом на 22,9—26,8% койко-дней. При последующем наблюдении пациентов в течение года отмечалось сохранение состояния клинической ремиссии от 6 до 8,5 месяца у большинства больных, в среднем на 23,0—27,0% длительнее, чем в группе сравнения.