КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГЕПТРАЛА (АДЕМЕТИОНИНА) У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ С ПАТОЛОГИЕЙ ГЕПАТО-БИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ

А. Б. КОТЕЛЬНИКОВА, О. И. ФРОЛОВА, Т. В. РАЕВА, Н.П. И ШУТИНА

   Включение Гептрала (адеметионина) в комплексную программу лечения данной категории больных способствует достоверному уменьшению степени тяжести патологического процесса (индекса PASI) и выраженности нарушений качества жизни.

     Псориаз — хронический рецидивирующий эритематосквамозный дерматоз мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, изменениями в различных органах и системах.

     Несмотря на значимую роль в патогенезе псориаза генетической компоненты (64—72%), большое внимание в литературе уделяется влиянию средовых факторов. По данным исследований, до 70% больных псориазом имеют патологию органов гепато-билиарной системы (ГБС). У этих больных формиру ются резистентные к терапии состояния, снижено качество жизни (КЖ).

   Для клиницистов большое значение имеет поиск оптимальных методов обследования больных псориазом, позволяющих объективно контролировать функциональное состояние органов, влияющих на течение и прогноз кожного процесса, и обосновать терапию с учётом выявленной патологии. В связи с этим определённый научный интерес представляет изучение функционального состояния ГБС у больных псориазом комплексными методами и влияния выявленной патологии на формирование эндогенной интоксикации и КЖ пациентов.

Цель работы

Оценить клинико-метаболическую эффективность применения Гептрала (адеметионина) в комплексном лечении больных псориазом с патологией гепато-билиарной системы.

Материалы и методы собственных исследований

         В исследовании участвовали 100 больных псориазом.
    Критерии включения: больные псориазом с патологией ГБС (жировая дистрофия печени, хронический гепатит, хронический панкреатит, хронический холецистит, хронический холангит, дискинезии желчевыводящих путей).

   Из выборки исключены: женщины, больные псориазом в период беременности и лактации: больные псориазом моложе 18 лет; больные псориатической эритродермией, артропатическим псориазом; больные псориазом и билиарной недостаточностью, связанной с нарушением энергопатической циркуляции желчных кислот, новообразованиями, острой патологией органов ГБС; больные псориазом с поражением органов ГБС и внутренних органов инфекционно-аллергического генеза.

Контрольную группу составили здоровые добровольцы.

Наибольший удельный вес составили мужчины — 65 человек (65%), больные псориазом в возрасте 30—39 лет — 39 человек (39%), давностью заболевания более 10 лет — 47 больных (47%), с частотой рецидивов 3 раза в год — 40 человек (40%).

Степень тяжести псориатического процесса оценивали при помощи международного индекса PASI.

Всем больным проводилось клинико-лабораторное обследование до и после лечения, включающее осмотр, сбор анамнестических данных, исследование общих анализов крови, мочи, биохимических анализов крови (билирубин: общий, прямой; ACT; АЛТ: щелочная фосфотаза; амилаза; глюкоза; общий белок4 белковые фракции: а. Ь, у; альбумин; коагулограмма: ПТИ, фибриноген, АЧТВ; холестерин; серомукоид; СРБ; ревмафактор; мочевина; креатинин; остаточный азот), ультразвуковое исследование органов ГБС. Для характеристики тенденций в системе пероксидации определяли содержание малонового диальдегида (МДА) и ɑ-токоферола (ТФ) в плазме крови.

По методу Малаховой М.Я. в плазме крови, эритроцитах и моче определяли вещества низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ), являющиеся универсальными маркёрами степени эндотоксикоза.

Для оценки параметров КЖ использовали общий опросник «Краткий опросник оценки статуса здоровья» Medical Outcomes Study Form 36 Health Survey («Опросник MOS SF-36») и определение факторов личности: «Шестнадцать личностных факторов» (16 PF-опросник), а также специализированный дерматологический опросник.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов, а также критерия Стъюдента, входящих в статистический пакет SPSS 7.5.

Результаты собственных исследований.

Клинико-патогенетическое значение патологии гепато-билиарной системы и синдрома эндогенной интоксикации при псориазе

В группе больных псориазом (n = 100) в 65% случаев выявлена сочетанная патология ГБС, в 7% случаев имелась изолированная патология в виде жировой дистрофии печени, в 8% случаев — хронический холецистит, в 20% случаев — дискинезия желчевыводящих путей. Индекс PASI варьировал от 1,6 до 40,9 балла (М ± m: 15,54 ± 1,74); у 65 больных (65%) процесс имел распространённый характер. Нами выявлены достоверные различия величины индекса PASI при изолированной и сочетанной патологии ГБС у больных псориазом. При этом у больных с сочетанной патологией имел место распространённый псориаз с высоким индексом PASI — 24,5 балла.

Биохимические показатели крови не выявили каких-либо особенностей.

    В группе больных псориазом с патологией ГБС (n = 100) нами выявлено повышенное в 2,9 раза (р < 0,05) содержание МДА в плазме крови: показатель составил 7,65 ± 1,93 ммоль/л (в контрольной группе — 2,59 ± 0,8 ммоль/л) и пониженное в 1,8 раза (р < 0,05) содержание ТФ, показатель составил 10,00 ± 2,73 ммоль/л (в контрольной группе —18,5 ± 0,72 ммоль/л), что указывает на дисбаланс процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

      При исследовании общего пула ВНСММ в плазме крови, эритроцитах и моче у больных псориазом на фоне патологии ГБС выявлено повышенное содержание ВНСММ в плазме крови (у мужчин 24,8 ± 0,40 у. е., р < 0,001; у женщин 21,6 ± 0.39 у. е., р < 0,001). Содержание ВНСММ в плазме у мужчин оказалось более высоким, чем у женщин (р < 0,001), так же как и элиминация ВНСММ почками (у мужчин содержание ВНСММ в моче 72,8 ± 1,16 у. е.; у женщин 61,6 ± 1,41 у. е., р < 0,001), что характеризует более высокий метаболический потенциал у мужчин.

     Повышенный уровень ВНСММ в плазме крови сочетался с пониженным содержанием ВНСММ в эритроцитах (р < 0,05), что свидетельствует об уме ренном воздействии эндотоксических компонентов с компенсаторным напряжением органов детоксикации и возрастании уровня продуктов катаболиз ма в плазме (уровень статистической значимости различий показателей Кпл в группе мужчин и в контрольной группе — р < 0,001, в группе женщин — р < 0,001).

    Необходимо отметить, что катаболический пул веществ (Кк%) не должен превышать 10—15% от общего количества ВНСММ в плазме крови. Этот показатель является одним из самых информативных, и его значение коррелирует с клинической картиной выраженности эндогенной интоксикации. Катаболический пул веществ у больных псориазом с патологией ГБС составил в группе мужчин 16,4%, в группе женщин — 16,2%, что свидетельствует об имеющемся напряжении работы органов детоксикации (печени и почек) и характеризует латентную фазу эндотоксикоза.

    С учётом показателя К2, определяющего состоятельность элиминации ВНСММ почками, показано, что процесс элиминации ВНСММ почками у больных псориазом с патологией ГБС находится в стадии компенсации.

Длительное (даже умеренное) воздействие токсических компонентов оказывает влияние на процессы перераспределения ВНСММ между белками плазмы и гликокаликсом эритроцитов, что качественно выражено коэффициентом К1. Коэффициент К1 у больных псориазом с патологией ГБС был достоверно выше как у мужчин (0,47 ± 0,420, р < 0,001), так и у женщин (0,37 ± 0,053, р = 0,009), что указывает на развитие эндотоксикоза в этой группе больных и может служить объективным показателем его ранней диагностики (до изменения концентрации показателей в моче, т. е. до развития состояния де компенсации органов детоксикации).

Психологические аспекты особенностей личностных характеристик и качества жизни у больных псориазом

      Псориаз — хроническое непрерывно рецидивирующее заболевание, которое не является смертельно опасным для пациентов, в то же время в жизнь больного псориазом заболевание привносит множество ограничений, значительно отяго щающих существование пациента в обществе, влияющих на его КЖ и личностные изменения.
   КЖ — это интегральная характеристика физического. психологического, эмоционального состояния больного при его субъективном восприятии.

   Анализируя социально-психологический статус больных по результатам анкетирования по 21 фактору специализированного дерматологического опросника, нами отмечено, что пол не оказывает существенного влияния на изменение КЖ. В то же время более старший возраст и продолжительность заболевания влияют на особенности течения псориаза, приводят к нарушению психофизического и социального статуса и определяют более низкое КЖ.           Структура опросника такова, что чем выше цифровой показатель КЖ в баллах по каждому фактору, тем хуже КЖ: 0 — наиболее благоприятный показатель, 5 — неблагоприятный показатель.

     Возможность адекватной интерпретации параметров связана с 7-факторным решением, объясняющим достаточную величину общей дисперсии (55%).
Содержательный анализ вопросов, вошедших в 1-й фактор, свидетельствует о том, что у больных псориазом с высокими факторными значениями по данному параметру уровень КЖ определялся в первую очередь психологическими аспектами: депрессией, раздражительностью и неуверенностью в себе. В результате 1-му фактору присвоено название «Психологические аспекты», которые играют важную роль в ограничении жизни данной группы больных.

    2-й фактор «Нарушение сна и ограничений в диете» показал существенное значение этих симптомов в структуре КЖ обследуемых.

     3-й фактор «Ограничения в общении», включавший замкнутость и трудности в общении с друзьями, и 5-й фактор «Затруднения в создании семьи» имели отрицательные факторные значения. Необходимость общаться и создавать семью являлись для больных психотравмирующими.

     4-й фактор «Побочные действия лекарств» становился особенно актуальным в условиях длительного течения болезни и необходимости постоянного приема лекарственных препаратов.

     6-й фактор «Невозможность заниматься спортом» из-за болезни и 7-й фактор «Сексуальные нарушения» также определяли уровень КЖ обследуемых. Госпитализация мало беспокоила больных, что можно объяснить их неосознанной ориентацией в большей степени на болезнь, чем на здоровье.

Таким образом, психологические аспекты были не менее значимы в оценке больными КЖ, чем соматические и другие ограничения в связи с болезнью, нарушая реализацию значимых потребностей больных.

На наш взгляд, КЖ может быть адекватным индикатором при воздействии на психотерапевтические «мишени» в глубокой личностно-ориентированной психотерапевтической работе с этой группой больных. Проведенное исследование показало, что структурно-личностные характеристики больных псориазом в большей степени ориентированы на болезнь, чем на здоровье, а выраженное влияние эмоциональных проблем на КЖ доказывает, что пси хическое здоровье значительно связано с КЖ и подчеркивает необходимость своевременного выявления и коррекции психических расстройств у этой группы больных.

Клинико-метаболическая эффективность Гептрала® (адеметионина) у больных псориазом с патологией органов гепато-билиарной системы

        В лечении больных псориазом в качестве базисной терапии использовались средства, направленные на элиминацию комплексов антиген / антитело, токсических метаболитов. Больные получали детоксикационную, десенсибили зирующую, энтеросорбентную терапию. Кроме того, с целью активации защитных механизмов, стимуляции ряда факторов иммунитета, изменения иммунобиологической реактивности организма использовалась неспецифическая иммунотерапия, витаминотерапия, активно влияющая на метаболические функции (витамины комплекса В, А, С, P, D), а также методы УФ-терапии.

   Учитывая фармакодинамические эффекты Гептрала® (адеметионина) (детоксицирующий, антиоксидантный, холеретический, холекинетический, регенерирующий, антифиброзирующий, нейропротективный), препарат Гептрал® (ф. Эбботт) использован в комплексной терапии больных псориазом с патологией ГБС на фоне латентной фазы эндотоксикоза (n= 40). Гептрал (адеметионин) назначали в дозе 800 мг/сут. Оценку клинико-метаболической эффективности проводили после 15 дней лечения.

     На фоне базисной терапии индекс PASI в группе больных псориазом с патологией ГБС (n = 60) снизился с 15,54± 1,7 до 14,9 ± 1,9 балла (на 0,64 балла, р > 0,05). В группе больных, получивших Гептрал® (адеметионин) в комплексном лечении (n = 40), индекс PASI после 15 дней лечения снизился до 8,89 ± 1,12 балла (или в 1,75 раза, р < 0.05).

     В группе больных, получавших стандартную базисную терапию (n = 60), динамики содержания МДА и ТФ к 15-му дню лечения не отмечено (р > 0,05). При включении препарата Гептрал " (адеметионин) в базисную терапию (n = 40) в плазме крови больных отмечались снижение содержания МДА с 7,65 ± 1,9 до 6,2 ± 2,08 ммоль/л (р < 0,05) и тенденция к увеличению уровня ТФ с 10,0 ± 2,7 до 12,2 ± 3,76 ммоль/л (р < 0,05), что свидетельствует об активации антиок- сидантной системы.

     При лечении Гептралом (адеметионином) больных псориазом с патологией органов ГБС нами отмечена положительная динамика показателей эндотоксикоза. На фоне стабилизации и регресса кожного процесса, активации антиоксидантной системы и снижения уровня продуктов перекисного окисле ния липидов содержание ВНСММ в плазме крови и эритроцитах достоверно уменьшилось (р < 0,05) не только в группах по полу, но и в целом в группе (n = 40). Общий пул ВНСММ в плазме крови снизился с 23,6 ± 0,50 до 20,6 ± 0,61 у.е. (р < 0,05), в эритроцитах — с 50,0 ± 0,60 до 44,6 ± 0,59 у.е. (р < 0,05), со держание ВНСММ в плазме крови и эритроцитах достоверно уменьшилось (р <0,05) не только в группах по полу, но и в целом в группе (n = 40). Общий пул ВНСММ в плазме крови снизился с 23,6 ± 0,50 до 20,6 ± 0,61 у.е. (р < 0,05), в эритроцитах — с 50,0 ± 0,60 до 44,6 ± 0,59 у.е. (р < 0,05), содержание ВНСММ в моче увеличилось с 67,6 ± 2,01 до 78,0 ± 1.92 у.е. (р < 0.05), что связано с активацией выведения продуктов эндотоксикоза почками.

        В группе больных псориазом, получавших базисную терапию (n= 60), после курса двухнедельного лечения динамики содержания ВНСММ не отме чено как в группах по полу, так и в целом в группе (р > 0,05).

     Таким образом, включение в комплекс традиционной базисной терапии больных псориазом с патологией органов ГБС Гептрала® (адеметионина) значительно повлияло на эффективность лечения: наступила более ранняя стабилизация кожного процесса, уменьшились проявления эндотоксикоза.

     Среди больных псориазом с патологией ГБС, получивших в комплексе с базисной терапией Гептрал® (адеметионин), показатель, характеризующий КЖ, статистически достоверно уменьшился во всех возрастных группах, в большей степени в возрастных группах 30—39 лет (с 38,9 ± 2,5 до 27,4 ± 2,0 балла; р < 0,05) и 40—49 лет (с 42,3 ± 1,9 до 30,5 ± 2,2 балла; р < 0,05), что свидетельствует об улучшении КЖ. Этим больным по результатам исследования присуще гармоничное, эргопатическое и анозогнозическое отношение к болезни.

    Оценивая зависимость влияния Гептрала® (адеметионина) на КЖ от продолжительности болезни, нами отмечено, что показатель КЖ статистически достоверно уменьшился и в группе больных, болеющих менее 5 лет, и в группе больных, болеющих более 5 лет. В большей степени он снизился в группе больных с продолжительностью болезни менее 5 лет (р < 0,05), дезадаптивные компоненты отношения к болезни у них в большей степени подвергались ре дукции, доля гармонического и эргопатического отношения возрастала.

     Учитывая уникальное сочетание гепатопротективного и антидепрессивного эффектов Гептрала® (адеметионина), мы провели исследование влияния препарата на КЖ больных псориазом с патологией органов ГБС с повторным анкетированием по 21 фактору специализированного дерматологического опросника (n = 40) к 15-му дню комплексного лечения. Статистические различия (р < 0,05) показателей до и после лечения нами установлены при сравнении факторов КЖ, характеризующих психоэмоциональные аспекты, такие как 1 фактор — нарушение сна, 3 фактор — чувство беспокойства, 4 фактор — депрессия, 5 фактор — неуверенность в себе, 7 фактор — повышенная раздражительность, 8 фактор — замкнутость, 9 фактор — страх ухудшения здоровья, 11 фактор — невозможность заниматься спортом, 12 фактор — трудности в общении с друзьями, 14 фактор — отсутствие интереса к жизни окружающих, 16 фактор — необходимость в госпитализации, 19 фактор — конфликты в семье.

     В ходе исследования выявлены статистически значимые корреляционные взаимосвязи тяжести течения псориаза (индекса PASI) и КЖ. При обострении псориаза индекс PASI — высокий (15,54 ±1,7 балла), а КЖ — низкое (38,98 ± 1,05 балла. коэффициент корреляции r = 0,352; р = 0,026). На фоне лечения псориаза у больных с патологией ГБС индекс PASI уменьшился до 8,89 ±1,12 балла, КЖ — до 28,18 ±0,71 балла (коэффициент корреляции r = 0,4328; р = 0,005).

Учитывая значимую роль психосоматических расстройств в формировании личностных особенностей у больных псориазом с патологией органов ГБС, значительно снижающих их КЖ, рациональная медикаментозная терапия — использование гепатопротективного и антидепрессивного влияния Гептрала® (адеметионина) приводит к улучшению КЖ пациентов.