Ю.Ю. Штиршнайдер, В.А. Волнухин

Обыкновенные бородавки (син. вульгарные, простые бородавки) — доброкачественные эпителиальные опухоли, вызываемые вирусом папилломы человека (HPV), как правило, типов 1—4, 7, 26—29, 38, 41, 49, 57, 63, 65, 75—77, встречаются у 7—10% популяции.

В литературе описано более 30 различных методов лечения бородавок, что свидетельствует об отсутствии на сегодняшний день универсального средства лечения. К основным недостаткам существующих методов лечения относятся неполная радикальность удаления, риск развития интра- и послеоперационных осложнений, таких как кровотечение, отек, пузыри, болезненность, а также образование различных косметических дефектов (рубцов, гипо- и гиперпигментаций и др.).

Из деструктивных методов лечения, основанных на физических факторах воздействия, в практике наиболее широко применяется жидкий азот. Однако криодеструкция обладает рядом недостатков, таких как образование пузырей, необходимость проведения повторных процедур, частые рецидивы, болезнен­ ность как во время процедур, так и в послеоперационном периоде, формирование гипо- или гиперпигментации, келоидных рубцов. Криохирургия противопоказана при заболеваниях, в патогенезе которых воздействие холодом является провоцирующим фактором (криоглобулинемия, криофибриногенемия, холодовая крапивница, синдром Рейно, склеродермия).

Помимо криодеструкции в клинической практике удаление бородавок нередко проводится методом электрокоагуляции. Однако она часто сопровождается вторичным инфицированием и рубцеванием кожи. Кроме того, оперативные вмешательства с использованием электротока противопоказаны пациентам, имеющим имплантированные металлические предметы (электроды, датчики, стимуляторы), поскольку применение электрохирургического аппарата может привести к нарушению их нормальной работы или выходу из строя, а также вызвать ожог при воздействии на область инородного тела.

В ряде клиник лечение бородавок проводится углекислотным лазером. Вместе с тем воздействие углекислотным лазером не дает достаточного гемостати- ческого эффекта и может приводить к рубцеванию тканей и нарушениям пигментации. Хирургическое иссечение бородавок сопровождается болезненностью и риском возникновения рубцов.
В последние десятилетия в различных областях медицины широкое распространение получили диодные (полупроводниковые) лазеры, генерирующие излучение в ближнем инфракрасном диапазоне электромагнитного излучения (0,8—3,0 мкм). Они обладают широкими возможностями и такими преимуществами, как точность и дозирование воздействия на контролируемую глубину, низкий риск термического повреждения окружающих тканей, хороший гемостатический эффект, что позволяет уменьшить возможность развития осложнений во время операции и в послеоперационном периоде и сократить сроки заживления ран. В литературе имеются лишь единичные публикации об использовании диодного лазерного излучения инфракрасного диапазона в лечении обыкновенных бородавок.

Целью настоящей работы явилась сравнительная оценка эффективности лечения больных обыкновенными бородавками методами лазерной деструкции диодным лазером с длиной волны 0,81 мкм, электрокоагуляции и криохирургии жидким азотом.

Материал и методы

Под наблюдением находились 75 больных обыкновенными бородавками в области кистей (40 пациентов женского и 35 — мужского пола в возрасте от 18 до 42 лет) с длительностью заболевания от 2 недель до 10 лет.

Для лазерной деструкции использовали лазерный хирургический аппарат «КРИСТАЛЛ» (Россия) (per. номер М3 РФ 29/01101100/213903 от 17.02.2003, сертификат соответствия РОСС RU.HMO2.B10686), генерирующий излучение с длиной волны 0,81 мкм. Процедуры проводили с использованием гибкого све­ тооптического волокна (диаметр 0,6 мм). При работе с лазером дополнительно применяли аппарат для эвакуации/фильтрации дыма и газов «VAPOR-VAC II» («ELLMAN international, inc.», США; per. номер М3 РФ 2000/581 от 20.10.2000).
Лазерную деструкцию проводили под местной инфильтрационной анестезией 2% раствором лидокаина. Бородавки удаляли послойно. Воздействие осуществляли контактным способом, сканирующими движениями световода, в непрерывном режиме работы аппарата, с мощностью излучения от 2 до 3 Вт и экспозицией от 2—5 с. до 2—3 мин. в зависимости от размера бородавки. Образовавшийся в процессе лазерной абляции струп иссекали ножницами, затем дно раны вторично облучали лазером, что позволяло более тщательно обработать рану, достичь гемостаза, предотвратить вторичное инфицирование и получить удовлетворительный косметический результат. После облучения разрушенные ткани удаляли марлевым тампоном, смоченным спиртом или раствором перекиси водорода, что позволяло провести ревизию основания бородавки и удостовериться в ее полном разрушении. Если элемент был разрушен частично, проводили повторное воздействие лазерным излучением до полного удаления. После деструкции бородавки наложения повязки, как правило, не требовалось. Пациенту рекомендовали 2—4 раза в сутки смазывать раневую поверхность растворами красителей (бриллиантового зеленого, фукорцина), избегать травмирования раны и контакта с водой, а также самостоятельного удаления струпа до окончания процесса заживления.

При вторичном инфицировании назначали водорастворимые мази или присыпки, содержащие антибиотики. Для профилактики возникновения гиперпигментаций после удаления бородавок рекомендовали в течение 6 мес. избегать активной инсоляции и использовать солнцезащитный крем.

Электрокоагуляцию осуществляли аппаратом ЭХВЧ-20 «МТУСИ» (per. номер ФС 02261997/0358-04 от 27 июля 2004 г., сертификат соответствия РОСС RU.HM 24.В00256). Воздействие электротоком проводили в режиме электрокоагуляции с мощностью 12 Вт при легком контакте игольчатого наконечника электрода с поверхностью кожи.

Криодеструкцию жидким азотом проводили методом зонда с использованием криодеструктора «КриоИней» (per. номер М3 РФ 29/15040698/1893-01 от 29.07.1998, сертификат соответствия РОСС RU. UM0/B02761 № 4545675). Использовали насадки круглой формы с гладкой контактной поверхностью площадью 1 см2. Охлажденный криозонд помещали перпендикулярно поверхности кожи и плотно прижимали к ней.

Ближайшие результаты лечения оценивали по срокам эпителизации операционной раны и частоте развития и интенсивности побочных реакций (наличию в послеоперационный период болевых ощущений, воспалительных явлений — отека, гиперемии, отделяемого из раны, кровотечений, вторичного инфицирования). Интенсивность побочных эффектов оценивали по балльной шкале симптомов (от 0 до 3 баллов: 0 баллов — отсутствие признака, 1, 2 и 3 балла — минимальная, умеренная и максимальная выраженность признака).

Отдаленные результаты лечения оценивали через 6 мес. после удаления бородавок. Анализировали частоту и сроки развития рецидивов, характер сформировавшегося рубца (гипер-, нормо- или атрофический рубец), наличие/отсутствие диспигментаций (гипо- или гиперпигментаций). При радикальном удалении, отсутствии рецидива и диспигментаций кожи, формировании на месте удаленной бородавки нормотрофического рубца эффект расценивали как хороший. При радикальном удалении, отсутствии рецидива и образовании гипертрофического/атрофического рубца и/или наличии диспигментаций кожи эффект расценивали как удовлетворительный. При нерадикальном удалении и/или наличии рецидива эффект расценивали как неудовлетворительный.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ SPSS 16 (SPSS, Inc., США). Анализ количественных и порядковых данных осуществлялся с применением параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических критериев Манна — Уитни и Краскела — Уоллеса, качественных данных — с помощью таблиц сопряженности и критерия х2 и точного критерия Фишера. Описание распределений количественных и порядковых признаков в выборках представляли в виде средних и среднеквадратических отклонений или медиан и границ интерквартильных отрезков, качественных номинальных признаков — в виде абсолютных частот и процентов. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты

Под наблюдением находились 75 больных обыкновенными бородавками, которые были разделены на три группы по 25 человек в каждой в зависимости от метода лечения (лазерная деструкция, электрокоагуляция и деструкция жидким азотом). Значимых различий в распределении больных по полу, возрасту и длительности заболевания между группами не выявлено.

Проводившееся лечение позволило радикально удалить бородавки у всех больных. Хороший эффект констатирован при лазерной деструкции у 19 (76%) больных, при электрокоагуляции — у 14 (56%), при лечении жидким азотом — у 11 (44%), удовлетворительный эффект наблюдали соответственно у 4 (16%), 5 (20%) и 8 (32%) пациентов. Неудовлетворительный эффект имел место у 2 (8%), 6 (24%) и 6 (24%) соответственно.

При статистическом анализе значимых различий в эффективности лечения (по точному критерию Фишера) между группами лечения лазером и электротоком (р = 0,289), лазером и жидким азотом (р = 0,079), а также электротоком и жидким азотом (р = 0,662) не установлено.

При оценке результатов лечения установлено, что наименьшие сроки начала эпителизации наблюдались в группе лечения лазером (р < 0,001). Сроки окончания эпителизации в группе лечения лазером были статистически значимо меньше, чем в группе лечения жидким азотом (р < 0,001), но не отличались от таковых в группе электрокоагуляции (р = 0,16).
Анализ частоты развития побочных эффектов показал, что лазерная деструкция реже сопровождалась болезненностью и зудом кожи в послеоперационном периоде. Вторичное инфицирование ран при лазерной деструкции и криохирургии не отмечалось, однако встречалось при электрокоагуляции. При лечении лазером ни в одном случае не наблюдалось кровотечений, в то время как при электрокоагуляции и криодеструкции они возникали соответственно у 14 и 3 пациентов.

В отличие от электрокоагуляции при удалении бородавок лазером реже развивались гиперемия и отделяемое из ран (соответственно р = 0,001 и р = 0,01); по сравнению с криодеструкцией реже встречались отек (р = 0,012), отделяемое из ран (р = 0,001) и образование пузырей (р = 0,001).
Наименьшее количество побочных реакций в расчете на 1 больного также было установлено в группе лечения диодным лазером (р < 0,001).

После лазерной деструкции бородавок у 78% больных побочные эффекты не отмечались, у остальных 22% больных наблюдали от 1 до 4 побочных эффектов. В то же время при электрокоагуляции и криодеструкции частота встречаемости 4—6 побочных эффектов отмечалась у большинства больных.
Рецидивы в период от 1 до 4 мес. после полного заживления послеоперационной раны наблюдали при лазерной деструкции, электрокоагуляции и криодеструкции соответственно у 2 (8%), 6 (24%) и 6 (24%) больных.

У большинства пациентов на месте ран формировались гладкие нормотрофические рубцы. У 3 (12%) пациентов группы лазерной деструкции, 6 (24%) пациентов группы электрокоагуляции и 4 (16%) пациентов группы лечения жидким азотом наблюдали гипертрофический характер рубцевания. Гиперпигментация кожи в области послеоперационного рубца отмечалась после лазерной деструкции у 1 (4%) пациента, после электрокоагуляции — у 3 (12%), при криохирургическом лечении — у 4 (16%). Развития атрофических рубцов или гипопигментации не отмечено ни в одном случае.

Заключение

Таким образом, лечение больных обыкновенными бородавками, локализующимися в области кистей, диодным лазерным излучением с длиной волны 0,81 мкм, обладая эквивалентной эффективностью с электрокоагуляцией и криодеструкцией жидким азотом, имеет ряд преимуществ, в частности, является менее болезненным, реже вызывает побочные реакции и позволяет уменьшить сроки эпителизации операционных ран.