И.Б. ТРОФИМОВА, Л.М. БАРДЕНШТЕЙН, Я.Ю. ВОРОНИНА, B.C. СУСКОВА

Псориаз — одно из наиболее распространенных дерматозов. Доля больных псориазом среди всех больных с кожными болезнями, по данным разных авто­ ров, составляет 2—10%, а среди стационарных больных в кожных отделениях — 6,5—22%. Все чаще встречаются тяжелые и резистентные к терапии клинические формы дерматоза.

В последнее время опубликовано много данных, касающихся психопатологических проявлений у больных хроническими рецидивирующими дерматозами, в том числе псориазом (http://center-skin.ru/dermatology/psoriaz/). Отмечается снижение качества жизни больных псориазом, развитие и усугубление по мере течения заболевания физического и психического дискомфорта, что в свою очередь влияет на течение кожного процесса. У многих больных при этом возникает устойчивое предубеждение к проводимой терапии. Следует отметить увеличение распространенности депрессивных расстройств как в общей популяции, так и среди дерматологических больных, что существенно затрудняет обычно назначаемую терапию этим пациентам. Поданным литературы, депрессия сопровождается активацией иммунной системы. что ведет к повышению содержания в периферической крови лейкоцитов и нейтрофилов, а также к усилению выработки сигнальных протеинов — цитокинов: интерлейкина-1ß (ИД-1ß, интерлейкина-2 (ИЛ-2), интерлейкина-6 (ИЛ-6), фактора некроза опухоли ɑ(ФНО-ɑ), интерферона-гамма (ИФН-ɣ) и др., которые в свою очередь принимают участие в манифестации кожных проявлений дерматоза.


Одним из последних представителей новой генерации антидепрессантов — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), является сертралин (стимулотон). Показана целесообразность и предпочтительность применения препарата для лечения депрессий в общемедицинской практике, где препарат обнаруживает особенно высокую эффективность. При этом не требуется индивидуальной титрации суточной дозы, и, кроме того, сертралин (стимулотон) в отличие от трициклических антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин) не дает антихолинергичсский, адренолитический и гистаминерги- ческий побочные эффекты.

Задачей исследования явилось изучение клинической эффективности современных антидепрессантов из группы СИОЗС при лечении больных псориазом с коморбидными депрессивными расстройствами и оптимизация терапии этих больных путем включения в комплексное лечение сертралина (стимулотона).

Под наблюдением находились 70 стационарных больных (39 мужчин и 31 женщина в возрасте от 18 до 53 лет) с различными клиническими формами псо­ риаза.
Для клинической оценки тяжести кожного процесса использовали балльную систему — индекс PASI (Psoriatic Area and Severity Index; индекс площади псо- риатических поражений и тяжести процесса) (Fridriksson—Petersson, 1978). Интенсивность основных симптомов: эритемы, инфильтрации и шелушения определяли по балльной системе: 0 баллов — отсутствие симптома, 1 — легкое проявление, 2 - умеренное, 3 - тяжелое, 4 - очень тяжелое. Индекс PASI рассчитывали по соответствующей формуле. Состояние больных оценивали на момент начала лечения и каждые 2 нед. в процессе лечения. Снижение индекса PASI на 75% и более рассматривалось как значительное клиническое улучшение, на 50% и более — как улучшение, на 25% и более — как незначительное улучшение. Все пациенты были обследованы с применением общеклинических лабораторных методов: общий анализ мочи, гемограмма, биохимическое исследование функции печени, по показаниям — консультации специалистов смежных профессий. До и после лечения изучали цитокиновый статус методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора ООО «Цитокин», Санкт-Петербург.

Первые манифестные признаки заболевания у больных отмечались в возрасте до 35 лет (67%). Согласно данным анамнеза, возникновение первых псориатичсских высыпаний и дальнейших рецидивов у подавляющего числа больных (87%) было связано с эмоциональным напряжением, психическими травмами, хроническими стрессовыми ситуациями. Длительность псориаза у большинства пациентов (74,5%) составляла более 10 лет, рецидивы - 2 раза и более в год отмечались у 53,7%, отсутствие ремиссии в течение последних 2 лет — у 42,7%, отсутствие сезонности заболевания — у 56 (80%). Полученные данные свидетельствуют о тяжелом и упорном течении заболевания.

Основную часть пациентов составили больные с вульгарным бляшечным и экссудативным псориазом: 30 (43%) и 22 (31%) соответственно, с распростра­ ненным характером поражения, в прогрессирующей стадии заболевания (подробнее о видах псориаза). У 13 (19%) больных псориаз был осложнен артропатиями, при этом патологический процесс протекал в виде моноартрита коленного сустава у 3 пациентов и полиартрита с поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп — у 10. У этих больных наблюдалась синхронность в обострении кожных и суставных изменений; характер высыпных элементов не отличался от обычного псориаза, а также имелась склонность к экссудации, появлению ониходистрофии, отмечалась выраженная резистентность к традиционной терапии. Клинически определялась припухлость в области пораженных сус­ тавов, болезненность, ограничение подвижности, характерная утренняя скованность. При рентгенологическом исследовании выявлены остеопороз, сужение суставной щели, остеофиты. У 5 (7%) больных патологический кожный процесс носил универсальный характер поражения в виде псориатичсской эритродермии, причем обострения в последние 2 года со­ провождались подобным проявлением псориаза и выраженной устойчивостью к терапии. Средний суммарный балл PASI по всей группе составил 36,5.

Наряду с этим проводилось клинико-психопатологическое и экспериментально-патопсихологическое обследование всех пациентов до, во время и после лечения с целью выявления коморбидных аффективных расстройств, включающее общепринятые в психофармакологии шкалы оценки выраженности депрессии М. Гамильтона HDRS-21. В исследование не включались больные псориазом с тяжелыми соматическими заболеваниями, злоупотребляющие алкоголем и наркотическими веществами, с таким психи­ ческим расстройством, как шизофрения, с органическим заболеванием головного мозга, эпилепсией, олигофренией, болезнью Альцгеймера, а также беременные женщины.

В результате обследования у больных псориазом выявлены коморбидные аффективные расстройства, классифицированные по МКБ-10 как дистимия [F34,1] (73,4%), рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой и средней степени тяжести [F30,1; F31,1] (26,6%). Средний суммарный балл по шкале HDRS-21 составил 18,3±2,6.
Обследуемые больные псориазом жаловались на плохое настроение, раздражительность, беспокойство, быструю утомляемость, чувство потери энергии, проблемы на работе в связи с наличием высыпаний на открытых участках тела. Большинство больных отмечали трудности при засыпании и прерывистый сон. Многие жаловались на затруднения, возникающие при обычно выполняемой работе. Выраженность симптомов депрессии коррелировала с распространенностью и тяжестью течения кожного процесса. Более высокие баллы по шкале HDRS-21 отмечались у больных с экссудативным псориазом, псориатической артропатией и эритродермией, с длительным и торпидным течением кожного процесса, частыми рецидивами или отсутствием ремиссии, с распространенными формами псориаза (индекс PASI>35).

Комплексное исследование сывороточного уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1ß, ИЛ-6 и ФНО-ɑ, а также иммунорегуляторных цитокинов ИЛ-2 и ИФН-ɣ, проведенное у больных до лечения, выявило дисбаланс указанных цитокинов у больных псориазом по сравнению со здоровыми донорами, что подтверждает вовлеченность иммунной системы в регуляцию патологических процессов при псориазе и согласуется с данными других авторов. Отмечалось достоверное повышение продукции ФНО- ɑ и ИЛ-1ß, а также регуляторных цитокинов ИФН- ɣ и ИЛ-2, тогда как продукция ИЛ-6 статистически значимо не отличалась от контроля. Анализ зависимости продукции цитокинов от клинической формы заболевания также показал повышенную продукцию провоспалительных цитокинов по сравнению со здоровыми донорами, однако при сравнении со средним показателем по общей группе больных псориазом секреция ИЛ-1ß и ФНО-ɑ была выше при экссудативном псориазе, псориатической эритродермии и артропатическом псориазе, отличавшихся тяжелым и особенно упорным течением. Обращало на себя резкое повышение уровня ИЛ-6 у этих больных.

Учитывая полученные результаты, в комплексную терапию 40 больных псориазом был включен современный антидепрессант из группы СИОЗС-сертралин (стимулотон) в средней суточной дозе 50 мг однократно утром. Наряду с этим пациенты получали традиционное десенсибилизирующее, дезинтоксикационное, противовоспалительное лечение. Больные с артропати- ческой формой псориаза получали нестероидные противовоспалительные препараты. 30 больным другой группы была назначена стандартная терапия псориаза.
К концу 4-й недели лечения у пациентов, получавших стимулотон, отмечено повышение общего фона настроения, двигательной активности, снижение раздражительности и беспокойства, нормализация сна, уменьшение головной боли; появилась уверенность в отношении проводимой терапии и возросло доверие к медицинскому персоналу. Уже на 2-й неделе лечения регистрировалась редукция симптомов депрессии и тревоги по HDRS-21, достигшая к концу 6-й недели терапии 50% и более от исходного балла и соответствующая критериям «полного ответа» на антидепрессивную терапию.

Наряду с улучшением психического состояния у больных, получавших сертралин (стимулотон), наблюдалось значительное улучшение дерматологического статуса. К концу 2-й недели полностью прекратилось появление свежих высыпаний у всех больных этой группы, значительно уменьшились интенсивность цвета папулезно-бляшечных элементов, инфильтрация и шелушение. Прекратилась экссудация и уменьшилась отеч-ность в области высыпаний у 10 (83%) больных с экссудативной формой псориаза. К концу лечения у 17 (42,5%) больных индекс PASI уменьшился более чем на 75%, что расценивалось как значительное улучшение, у 19 (47,5%) больных индекс PASI уменьшился на 50% и более — клиническое улучшение, у 4 (10%) больных отмечено незначительное улучшение (регресс PASI не более 25%): в эту группу вошли пациенты с торпидно протекающим осложненным псориазом, не имеющие ремиссии в течение последних 2 лет, из них 2 больных с экссудативной формой псориаза и псориатической артропагией и 2 пациента с универсальным характером поражения.

В группе больных, не получавших в составе комплексного лечения сертралин (стимулотон), кожный процесс протекал более торпидно, длительность про-грессирующей стадии заболевания была в среднем на 5,7 дня больше, чем у больных, получавших сергратин, сохранялось выраженное шелушение и инфильтрация в области бляшек в процессе лечения. К концу 4-й недели лечения значительное улучшение было отмечено у 4 (13,3%) больных, клиническое улучшение — у 11 (36,6%) и незначительное улучшение — у 15 (50%). Наряду с этим пациенты продолжали предъявлять жалобы на плохой сон, появление новых высыпаний, сухость кожи и трещины в области поражения, отсутствие эффекта от проводимой терапии.

Следует отметить положительную динамику уровня сывороточных провоспалительных и регуляторных цитокинов сразу после лечения с применением сертралина (стимулотона). В сыворотке больных этой группы зафиксировано снижение концентрации ИЛ-1ß и ФНО-ɑ, а также отмечена тенденция к уменьшению продукции ИЛ-2, ИЛ-6 и ИФН-ɣ.

Выводы

1. У больных псориазом диагностированы коморбидные аффективные расстройства: дистимия, рекуррентное депрессивное расстройство, которые оказывают патогенетическое влияние на течение заболевания и эффективность проводимой терапии.
2. Проведенные исследования выявили заинтересованность провоспалительных и регуляторных цитокинов в реализации и псориатического процесса, и коморбидных депрессивных расстройств у этих больных.
3. Сертралин (стимулотон) является эффективным, хорошо переносимым и безопасным для лечения коморбидных депрессивных нарушений у больных псориазом, и его применение существенно оптимизирует основную терапию дерматоза.

---

Другие статьи:
Базально-клеточный рак кожи: диагностика, лечение
Сравнительная оценка эффективности лечения больных обыкновенными бородавками деструктивными методами
Функциональные особенности макрофагов в очаге витилиго