В.В. Жульмина, Е.Н. Кологривова, П.Н. Пестерев, Н.П. Лабзовская

Витилиго — мультифакторное приобретенное полигенное заболевание кожи из группы дисхромий, характеризующееся хроническим течением, появлением на коже депигментированных пятен белого цвета, склонных к периферическому росту, слиянию вследствие отсутствия либо снижения содержания меланина в коже. По данным ВОЗ, в мире страдают витилиго от 0,2 до 1% всего населения (около 30 млн человек). Актуальность изучения витилиго обусловлена, с одной стороны, его распространенностью, устойчивостью течения, склонностью к прогрессированию, а с другой стороны, очаги депигментации — это выраженный косметический недостаток, в значительной степени влияющий на психосоциальный статус пациента.


Механизмы развития витилиго на сегодняшний день остаются все еще недостаточно изученными. Отсутствие целостной концепции патогенеза витилиго затрудняет разработку эффективных и надежных методов лечения, делает невозможным прогнозирование клинического течения данного дерматоза. Существующие на сегодняшний день результаты научных исследований, направленные на изучение патогенеза витилиго, часто носят противоречивый характер, и единого мнения о патогенетической значимости обнаруженных отклонений в развитии витилиго не сформировалось. Научные факты последних десятилетий свидетельствуют о важности иммунных нару­ шений в патогенезе витилиго.

Предполагается, что меланоциты погибают вследствие аутоиммунной агрессии под действием цитотоксических эффекторных Т-лимфоцитов или посредством аутоантител к поверхностным антигенам меланоцитов, меланину и тирозиназе. В крови у пациентов с витилиго наблюдается достоверное снижение абсолютного и относительного количества зрелых Т-лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4), Т-супрессоров (CD8) и относительное снижение количества натуральных киллеров (CD16). Однако в большинстве случаев результаты проведенных иммунологических исследований отражают состояние всего организма в целом, поэтому достаточно сложно говорить об участии тех или иных клеток иммунной системы в развитии витилиго. Наибольший интерес представляет исследование роли изменений иммунологических параметров непосредственно в очагах депигментации.

С целью уточнения патогенеза заболевания предпринимались попытки изучения клеточного состава в очаге депигментированной кожи с помощью световой и электронной микроскопии. Ультраструктурные методы исследования позволили обоснованно утверждать о гибели меланоцитов на основании некротических изменений в виде нарушения структур цитоплазменных филаментов, митохондрий, клеточных мембран. В результате гистохимического исследования очаговой кожи было установлено достоверное увеличение количества клеток Лангерганса в зоне депигментации по сравнению с окружающей видимо здоровой кожей.

Результаты научных исследований позволяют предполагать непосредственное участие неспецифического клеточного звена иммунитета в патогенезе витилиго. Косвенные признаки свидетельствуют о том, что развитие депигментации может быть обусловлено гибелью меланоцитов на фоне изначального повышения количества и активности внутриэпидермальных макрофагов. В то же время усиленная миграция макрофагов в очаги депигментации может быть вторичной и обусловленной гибелью меланин-продуцирующих клеток под воздействием какого-либо другого повреждающего агента. Метод «кожного окна», заключающийся в анализе состава экссудата из участка скарификации эпидермиса, позволяет оценить функциональную активность фагоцитов по способности их миграции в очаг искусственно созданного асептического воспаления.
Цель исследования: оценить клеточный состав экссудата «кожного окна» у пациентов с витилиго и исследовать локальную продукцию цитокинов, оказывающих паракринные и аутокринные эффекты в отношении клеток фагоцитарного ряда.

Материал и методы

Исследование выполнено на базе кафедр дерматовенерологии, иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Томска. В исследовании приняли участие 22 пациента, страдающих витилиго (5 мужчин и 17 женщин в возрасте от 18 до 50 лет). Все больные имели генерализованную форму витилиго и длительность заболевания от полугода до 40 лет. В качестве контрольной группы было отобрано 22 здоровых добровольца (5 мужчин и 17 женщин). Среди обследованных пациентов 10 (45%) человек считали, что появление очагов депигментации спровоцировали психоэмоциональные перегрузки, 6 (27%) — пребывание в условиях инсоляции, у 3 (14%) пациентов имел место генетический фактор и 3 (14%) не смогли точно указать причину заболевания.

Клиническое обследование включало сбор анамнестических данных, учет объективных и субъективных симптомов. Оценку функциональной активности макрофагов осуществляли с помощью метода «кожного окна» по методике Д.Н. Маянского в модификации В.В. Климова. На мазках-отпечатках, полученных через 6 ч. из участка скарификации эпидермиса здоровой и депигментированной кожи, окрашенных по методу Романовского — Гимзы, с помощью световой микроскопии оценивали состав стерильного клеточного экссудата. Кроме того, в супернатанте экссудата «кожного окна» из очага витилиго, полученном путем центрифугирования (1500 об./мин., 10 мин.), определялись цитокины, для которых характерны короткодистантные варианты аутокринного и паракринного действия на клетки-мишени — интерлейкины (IL)-8, -18, -10 и -17. Для определения продукции данных цитокинов были использованы наборы для иммуноферментного анализа (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск, Россия). Постановку иммуноферментного анализа проводили в соответствии с методическими рекомендациями производителя для сыворотки крови. Статистическая обработка результатов исследования выполнялась с помощью пакета статистических программ SPSS. Достоверность различий оценивали при помощи критериев Вилкоксона и Манна—Уитни. Различия считали достоверными при уровне значимости р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Анализ препаратов «кожного окна» в очаге депигментации у пациентов с витилиго указывает на преобладание мононуклеарных фагоцитов и снижение выхода нейтрофилов в сравнении с аналогичными показателями группы контроля (табл. 1). На кожных мазках-отпечатках, полученных с участков здоровой кожи пациентов с витилиго, содержание макрофагов составило 42,2 ± 6,5%, нейтрофилов — 57,5 ± 7,1%, при этом также наблюдались достоверные различия при сравнении мазков-отпечатков пациентов с витилиго и здоровых добровольцев контрольной группы по содержанию мононуклеарных фагоцитов и нейтрофилов (см. табл. 1).

При анализе уровня цитокинов в экссудатах кожного окна, полученных из очага витилиго, было обнаружено высокое содержание IL-18 (табл. 2). IL-18 — плейотропный цитокин, продуцирующийся главным образом активированными макрофагами и дендритными клетками. Этот цитокин также известен как интерферон (1БМ)-у-индуцирующий фактор и первично был охарактеризован как потенциальный индуктор синтеза IFN-y Т- и NK-клетками. Известно, что IL-18 вызывает продукцию хемокина CXCL10 в эпидермисе пораженной кожи, что способствует привлечению Т-лимфоцитов и продукции IFN-y. Т-лимфоциты накапливаются вблизи дермоэпидермальной границы в непосредственной близости от кератиноцитов, среди которых локализуются меланоциты. Показано, что экспрессия Т-хелперами типа 1 и NK-клетками Fas-лиганда, участвующего в реализации механизмов апоптотической гибели клеток, также происходит под влиянием IL-18. С другой стороны, известно, что IFN-y участвует в активации экспрессии самого Fas-рецептора, появляющегося на готовящихся к апоптотичекой гибели клетках. Независимо от IL-12 интерлейкин-18, влияя на секрецию IFN-y, по механизму положительной обратной связи быстро активирует клетки моноцитарно-макрофагальной системы. Кроме того, IL-18 приводит к усилению выработки фактора некроза опухоли-а в кератиноцитах, который, в свою очередь, способен индуцировать апоптоз в соседних клетках, в том числе в меланоцитах. Анализ внутридермального содержания IL-18 при системной красной волчанке, атопическом дерматите, Т-клеточной лимфоме и псориазе показал более высокий уровень продукции этого цитокина в поврежденной коже по сравнению со здоровой кожей. На основании результатов нашего исследования и данных литературы можно предположить, что IL-18 самостоятельно (индуцируя экспрессию FasL на лимфоцитах-эффекторах) или посредством IFN-y (опосредуя появление Fas-молекулы на меланоцитах) и TNF-a стимулирует инициализацию процессов апоптоза меланоцитов в очаге депигментации.

IL-8 считается в настоящее время главным хемокином, ответственным за миграцию нейтрофильных гранулоцитов в очаги тканевого воспаления. Низкий уровень IL-8 в экссудате «кожного окна» в нашем исследовании (см. табл. 2) был ассоциирован с достоверно низкими по отношению к контрольной группе показателями, характеризующими относительное содержание нейтрофилов в составе клеточного экссудата, полученного из участка депигментированной кожи. Возможно, ограничение миграции нейтрофильных гранулоцитов в очаг депигментации является одной из важнейших патогенетических особенностей витилиго, однако механизмы, обеспечивающие такой режим функционирования гранулоцитарных фагоцитов, не выяснены.

Обнаружение IL-17 в экссудате «кожного окна» (см. табл. 2) может свидетельствовать о присутствии аутоиммунного компонента в патогенезе витилиго, однако по результатам нашего исследования содержание этого цитокина в экссудате «кожного окна» не отличалось от уровня, выявленного у здоровых. Недавно проведенные исследования зарубежных авторов показали, что IL-17 вырабатывается Т-хелперами 17-го типа в поврежденной коже при витилиго, однако роль этой клеточной субпопуляции, принимающей участие в патогенезе многих аутоиммунных расстройств, в механизмах депигментации в настоящее время не уточнена. Тем не менее эффективность применения имму- носупрессивной терапии с использованием системных и местных кортикостероидов подтверждает участие аутоиммунных механизмов в патогенезе витилиго.

IL-10 относится к числу противовоспалительных цитокинов. Его продуцентами могут быть моноциты, макрофаги, активированные Т-хелперы и клетки с выраженной иммуносупресорной активностью — Т-регуляторы (Treg). Обращает на себя внимание способность самих макрофагов продуцировать этот цитокин, являющийся для них сильнейшим ингибитором. Низкий уровень IL-10 в экссудате «кожного окна» (см. табл. 2) свидетельствует о слабости супрессорного влияния в зоне повреждения меланоцитов.
Полученные нами результаты подтверждают значимую роль клеток фагоцитарного звена иммунитета в патогенезе витилиго и позволяют рассматривать их в качестве потенциальных клеток-мишеней для разработки патогенетически обоснованных подходов к терапии данного заболевания.

Выводы

1. Преобладание мононуклеарных фагоцитов в очаге асептического воспаления, искусственно сформированного в зоне депигментации, на фоне сниженной хемотаксической способности нейтрофилов можно рассматривать как отражение активного участия тканевых макрофагов в механизмах повреждения меланоцитов при витилиго.
2. Выявленные у пациентов с витилиго особенности локальной секреции цитокинов в «кожном окне» (высокий уровень IL-18 и низкое содержание IL-8) позволяют рассматривать макрофаги в качестве наиболее значимых инициаторов апоптотической гибели меланоцитов.

Табл.1  
Клеточный состав (в %) мазков-отпечатков «кожного окна» у пациентов с витилиго и здоровых добровольцев (M±m)



Табл.2
Содержание цитокинов в эксудате «кожного окна» у пациентов с витилиго и здоровых добровольцев (Q1-Q3)

---

Другие статьи:
Базально-клеточный рак кожи: диагностика, лечение
Базально-клеточный рак кожи: эпидемиология, этиология, патогенез, клиническая картина.
Некоторые аспекты патогенеза псориаза и особенности комплексного лечения больных
Меланоцитарные невусы у больных псориазом: результаты исследования с использованием метода дерматоскопии